ALLEGATO 2 – DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (in RT)
Spett.le
Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato del Lavoro, Formazione Professionale, Cooperazione e Sicurezza Sociale - 
Direzione generale del Lavoro, Formazione Professionale, Cooperazione e Sicurezza Sociale
Servizio Lavoro
lavoro@pec.regione.sardegna.it

Oggetto: Avviso per la concessione di aiuti alle imprese per la realizzazione di misure per la promozione del Diversity Management. Azione 9.2.4 “Sostegno alle imprese per progetti integrati per l’assunzione, l’adattamento degli ambienti di lavoro, la valorizzazione delle diversità nei luoghi di lavoro”

A – Capofila RT
_l_      sottoscritt__	
Dati identificativi del rappresentante dell’Azienda	Cognome	Nome	
			
	Codice fiscale	Natura della carica (specificare)	
		 legale rappresentante 
 procuratore speciale del legale rappresentante
 altro (specificare)	
	Luogo di nascita	Data di nascita	
			
	Telefono o cellulare	Indirizzo di posta elettronica	PEC	

Dati identificativi dell’azienda -
sede legale	Denominazione	Codice Fiscale	
			
		Partita Iva	
			
	Comune	C.a.p.	Provincia (sigla)	
				
	Frazione 	via 	numero civico	
				
	Codice ATECO	settore produttivo	CCNL di riferimento	

Dati identificativi della sede operativa prescelta per la realizzazione dell’intervento	Comune	C.a.p.	Provincia (sigla)	
				
	Frazione 	via 	numero civico	

RECAPITI	Telefono	fax	
			
	Indirizzo di posta elettronica 	Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)	
			
REFERENTE PROGETTO (deve essere unico per l’rt)	Nominativo	recapito telefonico                                      	indirizzo mail	

DICHIARA

sotto la propria responsabilità e consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, il soggetto decadrà, automaticamente, dalla concessione del finanziamento ed il dichiarante incorrerà nelle sanzioni penali di cui all’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e per dichiarazioni mendaci

che alla data di presentazione della domanda l’azienda presenta il seguente organico:	M		F		totale		
di cui:								
-	Contratto a tempo indeterminato	M		F		totale		
-	Contratto a tempo determinato	M		F		totale		
-	Apprendistato		M		F		totale		

B – Componente 2 RT
_l_      sottoscritt__	
Dati identificativi del rappresentante dell’Azienda	Cognome	Nome	
			
	Codice fiscale	Natura della carica (specificare)	
		 legale rappresentante 
 procuratore speciale del legale rappresentante
 altro (specificare)	
	Luogo di nascita	Data di nascita	
			
	Telefono o cellulare	Indirizzo di posta elettronica	PEC	

Dati identificativi dell’azienda -
sede legale	Denominazione	Codice Fiscale	
			
		Partita Iva	
			
	Comune	C.a.p.	Provincia (sigla)	
				
	Frazione 	via 	numero civico	
				
	Codice ATECO	settore produttivo	CCNL di riferimento	

Dati identificativi della sede operativa prescelta per la realizzazione dell’intervento (se diversa da quella indicata dal capofila)	Comune	C.a.p.	Provincia (sigla)	
				
	Frazione 	via 	numero civico	

RECAPITI	Telefono	fax	
			
	Indirizzo di posta elettronica 	Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)	

				

DICHIARA

sotto la propria responsabilità e consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, il soggetto decadrà, automaticamente, dalla concessione del finanziamento ed il dichiarante incorrerà nelle sanzioni penali di cui all’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e per dichiarazioni mendaci

che alla data di presentazione della domanda l’azienda presenta il seguente organico:	M		F		totale		
di cui:								
-	Contratto a tempo indeterminato	M		F		totale		
-	Contratto a tempo determinato	M		F		totale		
-	Apprendistato		M		F		totale		

C – Componente 3 RT
_l_      sottoscritt__	
Dati identificativi del rappresentante dell’Azienda	Cognome	Nome	
			
	Codice fiscale	Natura della carica (specificare)	
		 legale rappresentante 
 procuratore speciale del legale rappresentante
 altro (specificare)	
	Luogo di nascita	Data di nascita	
			
	Telefono o cellulare	Indirizzo di posta elettronica	PEC	

Dati identificativi dell’azienda -
sede legale	Denominazione	Codice Fiscale	
			
		Partita Iva	
			
	Comune	C.a.p.	Provincia (sigla)	
				
	Frazione 	via 	numero civico	
				
	Codice ATECO	settore produttivo	CCNL di riferimento	

Dati identificativi della sede operativa prescelta per la realizzazione dell’intervento (se diversa da quella indicata dal capofila)	Comune	C.a.p.	Provincia (sigla)	
				
	Frazione 	via 	numero civico	

RECAPITI	Telefono	fax	
			
	Indirizzo di posta elettronica 	Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)	

				

DICHIARA

sotto la propria responsabilità e consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, il soggetto decadrà, automaticamente, dalla concessione del finanziamento ed il dichiarante incorrerà nelle sanzioni penali di cui all’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e per dichiarazioni mendaci

che alla data di presentazione della domanda l’azienda presenta il seguente organico:	M		F		totale		
di cui:								
-	Contratto a tempo indeterminato	M		F		totale		
-	Contratto a tempo determinato	M		F		totale		
-	Apprendistato		M		F		totale		

CHIEDONO
Di poter partecipare congiuntamente all’Avviso in oggetto in qualità di:
	Costituito RT
	Costituendo RT
DICHIARANO 
Che alla data di presentazione della domanda le imprese dell’RT presentano il seguente organico:
	TOTALE		
di cui:				
-	Capofila	totale		
-	Componente 1	totale		
-	Componente 2		totale		
-	Componente 3		totale		

•	Che la documentazione di candidatura è composta da:	
barrare solo le caselle che interessano)	☐	la presente domanda di partecipazione (RT);
(in caso di domanda sottoscritta da un procuratore) 
☐	scansione della procura
☐	(nel caso di RT da costituire) una dichiarazione redatta in conformità all’Allegato 3;
☐	(in caso di RT già costituito) Copia atto costitutivo RT;
☐	una Dichiarazione sostitutiva di atto notorio dei requisiti di partecipazione redatta in conformità al modello di cui all’Allegato 4 dell’Avviso in oggetto;
☐	il Modulo annullamento marca da bollo (Allegato “Modulo annullamento marca da bollo”);
☐	Fotocopia di un documento di identità in corso di validità del legale rappresentante di ciascun componente l’RT o, in caso di procura, anche del procuratore;
☐	Dichiarazione Aiuti de minimis da parte di ciascun componente l’RT, in conformità al modello allegato all’Avviso in oggetto;
☐	Formulario per il Progetto D.M. (Allegato 5);
☐	Preventivo economico (Allegato 6);	
•	Che la trasmissione della candidatura avverrà nel pieno rispetto delle modalità specificate all’articolo 9 dell’Avviso	

						
Sottoscrizione della Domanda di partecipazione per l’Ente capofila del RT	Luogo	Data	Cognome	Nome	Firma digitale	

						
Sottoscrizione della lettera di candidatura per il soggetto - componente 2 del RT	Luogo	Data	Cognome	Nome	Firma digitale	

						
Sottoscrizione della lettera di candidatura per il soggetto - Componente 3 del RT	Luogo	Data	Cognome	Nome	Firma digitale